Спецификация
Спецификация № 0 от 00.00.2025г. к Договору № 0 от 00.00.2025 г. на оказание платных медицинских услуг
Исполнитель ООО "Л ГРУПП", в лице ФИО, действующий (-ая) на основании доверенности от ______, и Потребитель ФИО, 11.11.1999 года рождения, (ФИО полностью, дата рождения Потребителя)
Настоящий раздел заполняется в случае в случае заключения договора в интересах третьего лица — Потребителя: и ФИО Заказчика в родительном падеже, в дальнейшем именуемый «Заказчик», с третьей стороны, |
совместно именуемые «Стороны», заключили настоящую Спецификацию о нижеследующем:
1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю нижеуказанные платные медицинские услуги (далее — Услуги), а Потребитель обязуется оплатить оказанные услуги:
Код номенклатуры медицинских услуг | Наименование медицинской услуги | Количество услуг | Цена услуги, ₽ | Сумма услуг, ₽ |
2. Место оказания услуг: 428 038, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Энтузиастов, д.1А помещ.1
3. Срок оказания услуг:
4. Оплата услуг:
5. Настоящая Спецификация является приложением и неотъемлемой частью Договора оказания платных медицинских услуг № ____от ________202_ г. (далее — Договор), вступает в силу с момента его подписания сторонами.
6. Я, ФИО, проинформирован Исполнителем о возможности получения без взимания платы соответствующих видов и объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Я информирован (а) о том, что Исполнитель не участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь ФИО, полностью / подпись Потребителя
7. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящей Спецификацией Стороны руководствуются положениями Договора.
8. Настоящая Спецификация составлена на русском языке в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй — у Потребителя. При несовпадении в одном лице Потребителя и Заказчика и отсутствия у Заказчика статуса законного представителя Потребителя, Спецификация составляется в трёх экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй — у Потребителя, третий — у Заказчика.
3. Срок оказания услуг:
4. Оплата услуг:
5. Настоящая Спецификация является приложением и неотъемлемой частью Договора оказания платных медицинских услуг № ____от ________202_ г. (далее — Договор), вступает в силу с момента его подписания сторонами.
6. Я, ФИО, проинформирован Исполнителем о возможности получения без взимания платы соответствующих видов и объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Я информирован (а) о том, что Исполнитель не участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказывает платную медицинскую помощь ФИО, полностью / подпись Потребителя
7. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящей Спецификацией Стороны руководствуются положениями Договора.
8. Настоящая Спецификация составлена на русском языке в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй — у Потребителя. При несовпадении в одном лице Потребителя и Заказчика и отсутствия у Заказчика статуса законного представителя Потребителя, Спецификация составляется в трёх экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй — у Потребителя, третий — у Заказчика.
Исполнитель: | Потребитель: |
Должность (представитель по доверенности): ФИО, полностью подпись Потребителя Экземпляр договора на руки получил(а) ФИО, полностью подпись Потребителя/Заказчика 202_г. | ФИО, полностью подпись Потребителя Заказчик (заполняется в случае в случае заключения договора в интересах третьего лица — Потребителя): ФИО, полностью подпись Потребителя |