Согласие на обработку персональных данных (передача персональных данных в ЕГИСЗ)
Я, Иванов Иван Иванович, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных). Документ, удостоверяющий личность паспорт серия 11, номер 1111, выдан отделом УФМС России Ленинградской области «01» января 1999года, телефон +7(999)-999−99−99, адрес места регистрации (с индексом): 428 023, улица Энтузиастов, 1А, Чебоксары, Чувашская Респ., адрес электронной почты (при наличии) example@mail.ru
Этот раздел заполняется только на недееспособных лиц
Я, Иванов Иван Иванович, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных). Документ, удостоверяющий личность паспорт серия 11, номер 1111, выдан отделом УФМС России Ленинградской области «01» января 1999 года, телефон +7(999)-999−99−99, адрес места регистрации (с индексом): 428 023, улица Энтузиастов, 1А, Чебоксары, Чувашская Респ., адрес электронной почты (при наличии) example@mail.ru, являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным: Ивановой Марии Ивановной, «01» января 1999 года рождения (фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
своей волей и в своем интересе выражаю полное, безоговорочное и однозначное согласие на обработку моих персональных данных ООО «Л ГРУПП» (ОГРН 1 212 100 002 135, ИНН 2 130 224 319, КПП 213 001 001, юридический адрес:428 023, Чувашская Республика, г Чебоксары, ул Энтузиастов, д. 1а, помещ. 1), ООО «Программы и Технологии» (ОГРН 1 127 747 245 009, ИНН 7 701 982 291, КПП 770 101 001, юридический адрес:105 082, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 75 стр. 11 офис 506) смешанным способом обработки на следующих условиях:
на передачу персональных данных в ЕГИСЗ (СОГЛАСИЕ) / отказываюсь от передачи персональных данных в ЕГИСЗ (ОТКАЗ) (нужное подчеркнуть) для целей передачи в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (далее — ЕГИСЗ) моих персональных данных (или персональных данных представляемого мною лица):
фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата и место рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, гражданство, контактный телефон, сведения о заболеваниях (состояниях), сведения о назначенных лекарственных препаратах, сведения об оказанной медицинской помощи, направление на госпитализацию, документы, формируемые при направлении пациентов в иные лечебные учреждения (выписка из медицинской документации сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя, результаты оказания медицинской помощи, рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению, иные сведения федеральных информационных систем в сфере здравоохранения, федеральных баз данных и федеральных регистров в сфере здравоохранения, предусмотренные нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Передача моих персональных данных (персональных данных представляемого мною лица) иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я проинформирован (а) о возможности отзыва согласия на основании положений Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» путем личного обращения или направления письменного обращения в свободной форме заказным письмом с уведомлением о вручении в адрес Оператора или на следующий адрес электронной почты: L_groop@mail.ru не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия.
Я уведомлен (а), что срок хранения персональных данных, обрабатываемых Оператором при оказании медицинских услуг, действует со дня подписания до дня его отзыва либо в течение 25 (двадцати пяти) лет с даты его подписания.
Дата: 19.06.2025
Подпись: подпись
на передачу персональных данных в ЕГИСЗ (СОГЛАСИЕ) / отказываюсь от передачи персональных данных в ЕГИСЗ (ОТКАЗ) (нужное подчеркнуть) для целей передачи в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (далее — ЕГИСЗ) моих персональных данных (или персональных данных представляемого мною лица):
фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата и место рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, гражданство, контактный телефон, сведения о заболеваниях (состояниях), сведения о назначенных лекарственных препаратах, сведения об оказанной медицинской помощи, направление на госпитализацию, документы, формируемые при направлении пациентов в иные лечебные учреждения (выписка из медицинской документации сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя, результаты оказания медицинской помощи, рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению, иные сведения федеральных информационных систем в сфере здравоохранения, федеральных баз данных и федеральных регистров в сфере здравоохранения, предусмотренные нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Передача моих персональных данных (персональных данных представляемого мною лица) иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я проинформирован (а) о возможности отзыва согласия на основании положений Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» путем личного обращения или направления письменного обращения в свободной форме заказным письмом с уведомлением о вручении в адрес Оператора или на следующий адрес электронной почты: L_groop@mail.ru не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия.
Я уведомлен (а), что срок хранения персональных данных, обрабатываемых Оператором при оказании медицинских услуг, действует со дня подписания до дня его отзыва либо в течение 25 (двадцати пяти) лет с даты его подписания.
Дата: 19.06.2025
Подпись: подпись