Согласие на обработку персональных данных
Я, Иванов Иван Иванович, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных). Документ, удостоверяющий личность паспорт серия 11, номер 1111, выдан отделом УФМС России Ленинградской области «01» января 1999года, телефон +7(999)-999−99−99, адрес места регистрации (с индексом): 428 023, улица Энтузиастов, 1А, Чебоксары, Чувашская Респ., адрес электронной почты (при наличии) example@mail.ru
Этот раздел заполняется только на недееспособных лиц
Я, Иванов Иван Иванович, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных). Документ, удостоверяющий личность паспорт серия 11, номер 1111, выдан отделом УФМС России Ленинградской области «01» января 1999 года, телефон +7(999)-999−99−99, адрес места регистрации (с индексом): 428 023, улица Энтузиастов, 1А, Чебоксары, Чувашская Респ., адрес электронной почты (при наличии) example@mail.ru, являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным: Ивановой Марии Ивановной, «01» января 1999 года рождения (фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
в соответствии со статьями 6, 9, 10, Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — Федеральный закон «О персональных данных»), со статьями 13, 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), принимая во внимание, что оказание мне (представляемому мной) медицинских услуг связано с обработкой специальной категории персональных данных, касающихся состояния здоровья, а также сведений, составляющих врачебную тайну, свободно, своей волей и в своем интересе выражаю полное, безоговорочное и однозначное согласие на обработку персональных данных Обществом с ограниченной ответственностью «Л ГРУПП» (ОГРН 1 212 100 002 135, ИНН 2 130 224 319, КПП 213 001 001, юридический адрес: 428 023, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Энтузиастов, д. 1а, помещ.1) (далее — Оператор) на следующих условиях:
1. Перечень обрабатываемых персональных данных:
1.1. Общая категория персональных данных:
2. В отношении персональных данных, указанных в пункте 1 настоящего Согласия на обработку персональных данных (далее по тексту — Согласие), я даю согласие на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, удаление, уничтожение персональных данных, иных действий, предусмотренных действующим законодательством, совершаемых как с использованием средств автоматизации, так и без использования таковых, в том объеме, который необходим для достижения целей обработки, указанных в настоящем согласии.
2.1. Я согласен, что Оператор поручает обработку персональных данных:
3. Настоящее Согласие дано в целях:
3.1. Заключение, исполнение и прекращение со мной (в отношении представляемого) договоров оказания платных медицинских услуг;
3.2. Оказание мне (представляемому мной) платных медицинских услуг, взаимодействия для исполнения договора оказания платных медицинских услуг, том числе, но, не ограничиваясь, идентификации, записи на прием к лечащему врачу, заказа и приобретения медицинского изделия, отражения сведений о состоянии здоровья в медицинской документации, предоставления установленной законодательством отчетности в отношении оказанных медицинских услуг;
3.3. Обеспечение безопасности сотрудников Оператора и моей безопасности;
3.4. Рассмотрение конфликтов, стороной которых я являюсь;
3.5. Проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, оказываемой мне;
3.6. Информирование с помощью средств связи, в том числе путем направления SMS-сообщений или письма на электронную почту, о мероприятиях, связанных с оказанием медицинской помощи (запись на прием (обследование), отмена приема (обследования), готовность результатов исследования);
3.7. Выдача справки об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации;
3.8. Выполнение требований законодательства в сфере здравоохранения и иных предусмотренных действующим законодательством РФ.
4. Я ознакомлен (а) и согласен (а) с тем, что для достижения целей обработки, указанных в настоящем Согласии:
4.1. В случае получения мной медицинских услуг в других медицинских организациях, направленных на достижение результатов по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп", либо связанных с услугами по указанному договору, я своей волей и в своем интересе даю согласие на взаимный обмен между Оператором и данными медицинскими организациями сведениями, составляющими врачебную тайну и персональные данные.
4.2. В случае моего обращения с претензией в связи с исполнением или ненадлежащим исполнением обязательств по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп", я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору осуществлять оценку качества оказания медицинских услуг, при этом Оператор вправе привлекать к проведению оценки качества услуг специалистов, не являющихся работниками ООО "Л Групп", в том числе работников экспертных и юридических организаций соответствующего профиля. Предоставление медицинской документации для целей оценки качества медицинской помощи либо оказания юридических услуг при получении моей претензии в связи с исполнением или ненадлежащим исполнением обязательств по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп" не является нарушением врачебной тайны со стороны Оператора.
4.3. В случае несовпадения Заказчика и Потребителя в одном лице и отсутствии у Заказчика правового статуса законного представителя Потребителя, по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп", я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору передавать информацию Заказчику об объеме и стоимости запланированного и проведенного лечения Заказчику по его требованию.
4.4. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) имеют право непосредственно знакомиться с моей медицинской документацией.
5. Я подтверждаю, что ознакомлен (а) с Политикой обработки и защиты персональных данных ООО «Л Групп», актуальная версия которой в свободном доступе в доступной и наглядной форме на информационных стендах (стойке регистратуры) Исполнителя, а также на официальном сайте lclinic21.ru.
6. Я ознакомлен (а) и согласен с тем, что обработка персональных данных без согласия субъекта персональных данных не допускается, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2- 11 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных».
7. Я ознакомлен (а) и согласен с тем, что обработка специальных категорий персональных данных, касающихся состояния здоровья, без согласия субъекта персональных данных не допускается, за исключением случаев, предусмотренных частями 2 и 2.1 статьи 10 Федерального закона «О персональных данных».
8. Я ознакомлен (а) и согласен с тем, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без моего (законного представителя) согласия допускается в случаях, предусмотренных статьей 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
1. Перечень обрабатываемых персональных данных:
1.1. Общая категория персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- номер телефона;
- адрес электронной почты;
- сведения паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
- дата рождения;
- место рождения;
- гражданство;
- пол;
- СНИЛС;
- ИНН;
- адрес проживания и/или адрес регистрации;
- сведения о наличии и категории льгот;
- социальный статус;
- личный анамнез (анкета о состоянии здоровья): об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, о беременности (для женщин), о всех перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваниях (в том числе, но не ограничиваясь, аллергия, гепатит, СПИД, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания, туберкулез и др.), сведения о своей наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, психотропными или токсическими веществами, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций, иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения, а также о переливаниях крови, инъекциях (за последние два года), о контактах с инфекционными больными;
- номер амбулаторной карты;
- дата заключения и окончания договора оказания платных медицинских услуг;
- сведения об оказанных медицинских услугах; сведения о медицинских вмешательствах;
- рекомендации медицинских работников;
- снимок; жалобы; сведения о лечениях; форма лица; сведения об обследованиях; данные рентгеновских лабораторных исследований; вид исследования; сведения о полости рта;
- сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи;
- сведения о состоянии здоровья и диагнозе;
- иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении.
2. В отношении персональных данных, указанных в пункте 1 настоящего Согласия на обработку персональных данных (далее по тексту — Согласие), я даю согласие на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, удаление, уничтожение персональных данных, иных действий, предусмотренных действующим законодательством, совершаемых как с использованием средств автоматизации, так и без использования таковых, в том объеме, который необходим для достижения целей обработки, указанных в настоящем согласии.
2.1. Я согласен, что Оператор поручает обработку персональных данных:
- ООО "СмартДельтаСистемс" (ОГРН 1 037 700 194 564, ИНН 7 729 391 997/ КПП 770 101 001 юр. адрес:105 082, город Москва, ул Фридриха Энгельса, д. 75 стр. 11)
- ООО "АЙДЕНТИКА-ЛАБ" (ОГРН 1 252 100 003 121, ИНН 2 100 025 235/КПП 210 001 001. юр. адрес: Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Б. С. Маркова, д. 14А, помещ. 3−31)
- ИП Матвеев Максим Геннадьевич (ОГРН 321 213 000 026 861/ИНН 212 913 272 352)
3. Настоящее Согласие дано в целях:
3.1. Заключение, исполнение и прекращение со мной (в отношении представляемого) договоров оказания платных медицинских услуг;
3.2. Оказание мне (представляемому мной) платных медицинских услуг, взаимодействия для исполнения договора оказания платных медицинских услуг, том числе, но, не ограничиваясь, идентификации, записи на прием к лечащему врачу, заказа и приобретения медицинского изделия, отражения сведений о состоянии здоровья в медицинской документации, предоставления установленной законодательством отчетности в отношении оказанных медицинских услуг;
3.3. Обеспечение безопасности сотрудников Оператора и моей безопасности;
3.4. Рассмотрение конфликтов, стороной которых я являюсь;
3.5. Проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, оказываемой мне;
3.6. Информирование с помощью средств связи, в том числе путем направления SMS-сообщений или письма на электронную почту, о мероприятиях, связанных с оказанием медицинской помощи (запись на прием (обследование), отмена приема (обследования), готовность результатов исследования);
3.7. Выдача справки об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации;
3.8. Выполнение требований законодательства в сфере здравоохранения и иных предусмотренных действующим законодательством РФ.
4. Я ознакомлен (а) и согласен (а) с тем, что для достижения целей обработки, указанных в настоящем Согласии:
4.1. В случае получения мной медицинских услуг в других медицинских организациях, направленных на достижение результатов по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп", либо связанных с услугами по указанному договору, я своей волей и в своем интересе даю согласие на взаимный обмен между Оператором и данными медицинскими организациями сведениями, составляющими врачебную тайну и персональные данные.
4.2. В случае моего обращения с претензией в связи с исполнением или ненадлежащим исполнением обязательств по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп", я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору осуществлять оценку качества оказания медицинских услуг, при этом Оператор вправе привлекать к проведению оценки качества услуг специалистов, не являющихся работниками ООО "Л Групп", в том числе работников экспертных и юридических организаций соответствующего профиля. Предоставление медицинской документации для целей оценки качества медицинской помощи либо оказания юридических услуг при получении моей претензии в связи с исполнением или ненадлежащим исполнением обязательств по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп" не является нарушением врачебной тайны со стороны Оператора.
4.3. В случае несовпадения Заказчика и Потребителя в одном лице и отсутствии у Заказчика правового статуса законного представителя Потребителя, по договору оказания платных медицинских услуг между мной и ООО "Л Групп", я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору передавать информацию Заказчику об объеме и стоимости запланированного и проведенного лечения Заказчику по его требованию.
4.4. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) имеют право непосредственно знакомиться с моей медицинской документацией.
5. Я подтверждаю, что ознакомлен (а) с Политикой обработки и защиты персональных данных ООО «Л Групп», актуальная версия которой в свободном доступе в доступной и наглядной форме на информационных стендах (стойке регистратуры) Исполнителя, а также на официальном сайте lclinic21.ru.
6. Я ознакомлен (а) и согласен с тем, что обработка персональных данных без согласия субъекта персональных данных не допускается, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2- 11 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных».
7. Я ознакомлен (а) и согласен с тем, что обработка специальных категорий персональных данных, касающихся состояния здоровья, без согласия субъекта персональных данных не допускается, за исключением случаев, предусмотренных частями 2 и 2.1 статьи 10 Федерального закона «О персональных данных».
8. Я ознакомлен (а) и согласен с тем, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без моего (законного представителя) согласия допускается в случаях, предусмотренных статьей 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
- В целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
- При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
- По запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
- В случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему больному наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста), а также несовершеннолетнему больному наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
- В целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
- В целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
- В целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
- При обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
- В целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
- В целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
9. Передача моих персональных данных (персональных данных представляемого мною лица) иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я, Иванов Иван Иванович, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных). Документ, удостоверяющий личность паспорт серия 11, номер 1111, выдан отделом УФМС России Ленинградской области «01» января 1999 года, телефон +7(999)-999−99−99, адрес места регистрации (с индексом): 428 023, улица Энтузиастов, 1А, Чебоксары, Чувашская Респ., адрес электронной почты (при наличии) example@mail.ru, являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным: Ивановой Марии Ивановной, «01» января 1999 года рождения (фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
9.1. Настоящий раздел заполняется в случае требования Субъекта персональных данных направлять сведения, составляющую врачебную тайну, с помощью открытых каналов передачи данных:
9.1.1. Я, Иванов Иван Иванович, прошу осуществлять информирование с помощью указанных мной собственноручно средств связи, в т.ч. путем направления SMS-сообщений или письма на электронную почту, посредством мессенджеров о мероприятиях, связанных с оказанием мне медицинской помощи , в том числе, но не ограничиваясь, запись на прием (обследование), отмена приема (обследования), готовность результатов исследования; отправки результатов всех лабораторных, инструментальных и иных исследований, за исключением исследований на ВИЧ-инфекцию и иных медицинских документов (их копий, выписок). Указанный адрес электронной почты также может быть использован для направления справок об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы, а также фискальных документов (в том числе кассовых чеков), сформированных в соответствии с законодательством о применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчётов в Российской Федерации, направления ответов на мои письменные обращения/жалобы/ досудебные претензии; и иных сведений, составляющих врачебную тайну:
по электронной почте: example@mail.ru,
по номеру телефона: +7(999)-999−99−99,
мессенджеры: viber, whatsapp, telegram.
Я подтверждаю, что контактный адрес электронной почты, номер телефона, указанный в согласии, является достоверными, принадлежит мне. Я принимаю на себя ответственность за правильность данного адреса, а также принимаю риски, связанные с возможностью несанкционированного доступа к персональной информации третьих лиц не по вине Оператора.Я предупрежден (а) о возможных рисках, существующих при отправке информации по электронной почте, SMS-сообщений или посредством мессенджера, которые являются ненадежными открытыми каналами передачи данных:
Я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору на передачу мне информации об услугах по открытым каналам связи подпись.
9.1.2. Дополнительно, я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору осуществлять информирование на условиях, указанных в пункте 9.1.1 настоящего Согласия, следующих лиц (указать при необходимости): Иванова Мария Ивановна, +7(999)-999−99−99 (Ф.И.О. полностью, контактный телефон)
Электронная почта: example@mail.ru,
по номеру телефона:+7(999)-999−99−99,
мессенджеры: viber, whatsapp, telegram.
Подпись: подпись
9.1. Настоящий раздел заполняется в случае требования Субъекта персональных данных направлять сведения, составляющую врачебную тайну, с помощью открытых каналов передачи данных:
9.1.1. Я, Иванов Иван Иванович, прошу осуществлять информирование с помощью указанных мной собственноручно средств связи, в т.ч. путем направления SMS-сообщений или письма на электронную почту, посредством мессенджеров о мероприятиях, связанных с оказанием мне медицинской помощи , в том числе, но не ограничиваясь, запись на прием (обследование), отмена приема (обследования), готовность результатов исследования; отправки результатов всех лабораторных, инструментальных и иных исследований, за исключением исследований на ВИЧ-инфекцию и иных медицинских документов (их копий, выписок). Указанный адрес электронной почты также может быть использован для направления справок об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы, а также фискальных документов (в том числе кассовых чеков), сформированных в соответствии с законодательством о применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчётов в Российской Федерации, направления ответов на мои письменные обращения/жалобы/ досудебные претензии; и иных сведений, составляющих врачебную тайну:
по электронной почте: example@mail.ru,
по номеру телефона: +7(999)-999−99−99,
мессенджеры: viber, whatsapp, telegram.
Я подтверждаю, что контактный адрес электронной почты, номер телефона, указанный в согласии, является достоверными, принадлежит мне. Я принимаю на себя ответственность за правильность данного адреса, а также принимаю риски, связанные с возможностью несанкционированного доступа к персональной информации третьих лиц не по вине Оператора.Я предупрежден (а) о возможных рисках, существующих при отправке информации по электронной почте, SMS-сообщений или посредством мессенджера, которые являются ненадежными открытыми каналами передачи данных:
- О возможности доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе и/или в результате ее пересылки (в том числе, но не исключительно, несанкционированного доступа к конечному оборудованию пользователя, прямой или случайной передачи пароля, незаконных действий третьих лиц);
- Неполучения информации по различным причинам, не зависящим от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройки и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет- домена отправителя, технические и другие причины);
- Повреждения файлов.
Я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору на передачу мне информации об услугах по открытым каналам связи подпись.
9.1.2. Дополнительно, я своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору осуществлять информирование на условиях, указанных в пункте 9.1.1 настоящего Согласия, следующих лиц (указать при необходимости): Иванова Мария Ивановна, +7(999)-999−99−99 (Ф.И.О. полностью, контактный телефон)
Электронная почта: example@mail.ru,
по номеру телефона:+7(999)-999−99−99,
мессенджеры: viber, whatsapp, telegram.
Подпись: подпись
10. Мною были заданы представителю Оператора все интересующие меня вопросы, касающиеся содержания настоящего документа и были получены исчерпывающие ответы, а также даны пояснения.
11. Я проинформирован (а) о возможности отзыва согласия на основании положений Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» путем личного обращения или направления письменного обращения в свободной форме заказным письмом с уведомлением о вручении в адрес Оператора или на следующий адрес электронной почты: L_groop@mail.ru
12. Сроки обработки и хранения: Согласие действует с даты его предоставления Оператору, срок обработки до достижения целей оказания платных медицинских услуг и прекращения договора платных медицинских услуг, но не менее 5 лет. Срок хранения соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет 25 лет.
13. Порядок уничтожения: ответственным лицом оператора уничтожаются персональные данные субъекта персональных данных с составлением соответствующего акта.
Дата: 19.06.2025
Субъект персональных данных: подпись, расшифровка, ФИО
11. Я проинформирован (а) о возможности отзыва согласия на основании положений Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» путем личного обращения или направления письменного обращения в свободной форме заказным письмом с уведомлением о вручении в адрес Оператора или на следующий адрес электронной почты: L_groop@mail.ru
12. Сроки обработки и хранения: Согласие действует с даты его предоставления Оператору, срок обработки до достижения целей оказания платных медицинских услуг и прекращения договора платных медицинских услуг, но не менее 5 лет. Срок хранения соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет 25 лет.
13. Порядок уничтожения: ответственным лицом оператора уничтожаются персональные данные субъекта персональных данных с составлением соответствующего акта.
Дата: 19.06.2025
Субъект персональных данных: подпись, расшифровка, ФИО