Анкета

Анкета пациента

Указанные Вами данные собираются для передачи вашему врачу и не будут доступны третьим лицам как врачебная тайна

Заполнив анкету онлайн на сайте, Вы сэкономите время, проведенное в клинике, до 10 минут.

Общая информация

Личный анамнез

Дополнительно

{"0":{"lid":"1667375971161","ls":"10","loff":"","li_type":"rd","li_title":"Выезжали ли Вы за пределы города и области за последние 6 месяцев?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Выезжали ли Вы за пределы города и области за последние 6 месяцев"},"1":{"lid":"1667375995399","ls":"20","loff":"","li_type":"rd","li_title":"Выезжали ли Вы в регионы, где зафиксировались вспышки инфекционных заболеваний?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Выезжали ли Вы в регионы где зафиксировались вспышки инфекционных заболеваний"},"2":{"lid":"1667376008265","ls":"30","loff":"","li_type":"rd","li_title":"Проводились ли Вам какие-либо медицинские манипуляции, хирургическое вмешательства за последние 12 месяцев?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Проводились ли Вам какие-либо медицинские манипуляции хирургическое вмешательства за последние 12 месяцев"},"3":{"lid":"1667376020609","ls":"40","loff":"","li_type":"rd","li_title":"Посещаете ли Вы косметолога?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Посещаете ли Вы косметолога"},"4":{"lid":"1667376027836","ls":"50","loff":"","li_type":"rd","li_title":"Делали ли Вы маникюр/педикюр, татуаж, шрамирование, пирсинг, перманентный макияж?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Делали ли Вы маникюрпедикюр татуаж шрамирование пирсинг перманентный макияж"},"5":{"lid":"1667376037653","ls":"60","loff":"","li_type":"rd","li_title":"Проводились ли Вам сеансы иглоукалывания, иглорефлексотерапии?","li_req":"y","li_variants":"Да\nНет","li_radcb":"rb","li_nm":"Проводились ли Вам сеансы иглоукалывания иглорефлексотерапии"}}

Аллергические реакции (заболевания)

Вопросы для женщин

Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения

При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:

{"0":{"lid":"1667380893708","ls":"10","loff":"","li_type":"cb","li_req":"y","li_label":"Я понимаю, что от полноты и своевременности предоставления мною информации известно зависят:<br />— диагностика, составление плана лечения и результаты лечения;<br />— гарантии на каждую работу, выполненную врачом.","li_checked":"y","li_nm":"Checkbox"},"1":{"lid":"1667380919427","ls":"20","loff":"","li_type":"cb","li_req":"y","li_label":"Я знаю: что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщить ему об этом; что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода.","li_checked":"y","li_nm":"Checkbox_2"},"2":{"lid":"1667380927701","ls":"30","loff":"","li_type":"cb","li_req":"y","li_label":"Я внимательно ознакомился(лась) с этой анкетой и искренне ответил(ла) на все вопросы. Я понимаю, что мне необходимо своевременно предоставлять врачам информацию о моем здоровье и всех изменениях в состоянии моего здоровья. Я понимаю, что необходимо обновлять информацию в настоящей анкете каждые полгода.","li_checked":"y","li_nm":"Checkbox_3"},"3":{"lid":"1667380939667","ls":"40","loff":"","li_type":"cb","li_req":"y","li_label":"Я знаю, что каждый раз при посещении стоматолога перед началом лечения необходимо сообщать врачу о принятых лекарственных препаратах, в случае их приема, об изменении в состоянии моего здоровья, если такие изменения произошли (происходят)","li_checked":"y","li_nm":"Checkbox_4"},"4":{"lid":"1667380944700","ls":"50","loff":"","li_type":"in","li_title":"Дополнительно могу сообщить о своем здоровье следующее:","li_ph":"Что именно","li_nm":"Дополнительно могу сообщить о своем здоровье следующее:"},"5":{"lid":"1667382286293","ls":"60","loff":"","li_type":"ws","li_rows":"1"},"6":{"lid":"1667382290635","ls":"70","loff":"","li_type":"ph","li_ph":"Контактный телефон","li_req":"y","li_nm":"Phone number"},"7":{"lid":"1667382301998","ls":"80","loff":"","li_type":"em","li_ph":"Электронная почта","li_nm":"Email"},"8":{"lid":"1667382306427","ls":"90","loff":"","li_type":"cb","li_req":"y","li_label":"Нажимая на кнопку, Вы даёте согласие на обработку данных","li_checked":"y","li_nm":"Checkbox_5"}}

Отправить

Спасибо за заполнение!

Если Вы хотите, можете записаться на приём прямо сейчас.

Закрыть

Ваша Анкета пациента сохранена и будет передана вашему врачу перед приёмом.

Записаться